好消息！

 

广州医保又将有新变化

 

现行医保门特门慢政策将整合调整

 

这次调整不仅仅是简单的归类

 

还新增了10个病种

 

部分病种的医保报销待遇也有提高！

 

近日，市人社局对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行了整合修订，草拟了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知（公开征求意见稿）》，拟将现有门慢病种、门特项目整合为一类及二类门特病种，同时新增纳入高脂血症等10个病种，并提高部分病种医保报销待遇。

 

在了解新政前

 

我们先了解几个概念和现有政策！

 

广州市职工医保和城乡居民医保参保人，

 

都可以按规定享受普通门诊、

 

门诊指定慢性病（简称门慢）、

 

门诊特定项目（简称门特）、住院等待遇。

 

有关门慢病种

 

目前，广州市门慢病种有20种：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。

 

参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊并审核确认后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费及一般诊疗费，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

 

 

目前，广州市门特病种有以下13种（其中职工医保无“小儿脑性瘫痪治疗”门特项目）。除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下登记业务都在定点医疗机构完成。

 

新政策都有哪些变化呢？病种范围拟扩大至58个

 

根据征求意见稿，纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。各类门诊特定病种具体病种范围按照新修订的《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》执行。

 

而新门特病种范围跟现有相比新增了10个病种，其中一类病种共27种，包含了大部分现有的门慢病种；二类病种共31种，包含了现有门特项目，现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等也列入到二类病种中。病种范围还有所扩大，肝豆状核变性病（铜代谢障碍）、银屑病等也拟新纳入到一类门特病种中。心房颤动抗凝治疗、恶性肿瘤镇痛治疗（非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间）、活动性肺结核等3个病种拟新纳入二类病种范围。

 

除急诊留院观察外，符合准入标准的参保人员须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。参保人员申请门诊特定病种时，定点医疗机构按照相应门特病种准入标准予以审核确认，并根据病情确定审核确认有效期。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

 

经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为选定医院。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。

 

参保病人进行一类门诊特定病种、急诊留院观察治疗不受选点限制。参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用不能医保报销。

 

患有多种一类门诊特定病种的参保病人，最多选择其中3个病种享受待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制。参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。

 

广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准

 

最高支付限额标准将提高不少

 

起付标准方面的规定跟现行门特项目的规定一致。至于起付标准以上的医疗费用报销比例，根据征求意见稿，家庭病床的按参保病人在一级医院住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

 

除了家庭病床和急诊留院外，其他门诊特定病种按以下比例支付（报销）：一类门诊特定病种按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定；二类门诊特定病种按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

 

统筹基金最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》执行，职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准，一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行，二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行。

 

最高支付限额标准拟有不少提高。现行门慢病种职工医保的最高支付限额为每病种每人每月200元，而征求意见稿中，阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎等病种职工医保的最高支付限额提高到400元/月。列为二类病种的分裂情感性障碍、偏执性精神病等病种，职工医保的最高支付限额更从200元提高到500元。

 

多发性硬化症的城乡居民医保最高支付限额也从5500元/月提高到7100元/月。小儿脑性瘫痪及耐多药肺结核城乡居民医保最高支付限额也从560元/月提高到640元/月。