为进一步减轻参保人普通门诊医疗费用负担，江门市正式出台了《关于进一步完善江门市职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见》（以下简称《意见》），从2017年1月1日开始增加一个门诊选点选择，方便参保人就近就医，体现惠民政策“以人为本”。同时，建立了基层医疗机构门诊转诊制度，经基层选定医疗机构转诊，参保人的报销比例可提高10个百分点。

 

 

江门市人力资源社会保障局于近日联合江门市财政局、卫计局、社保局召开了媒体见面会，对《意见》进行了详细介绍和解读，并就媒体和群众关心的问题逐一进行了回应。

 

 

《意见》是贯彻江门市委、市政府

 

“兴业惠民”决策部署的具体措施

 

为民谋利

 

提升“惠民”水平

 

10月12日，江门市委召开工作会议，强调了进一步统一全市干部思想，动员大家认清形势、鼓足干劲，把精力和心思集中到“兴业惠民、治吏简政”上来，集中到江门市委市政府各项决策部署上来。在民生工作上，要求坚持“以人为本，补短板兜底线，全面提升惠民水平”。《门诊统筹意见》各项完善措施贯彻落实了江门市委工作会议的要求。

 

以人为本、多点选择

 

《意见》在总结了之前“只能选一家门诊定点”做法的基础上，针对群众反映的定点医院门诊排队人太多、看病难的问题，经认真研究，反复测量，决定对现有门诊统筹制度的选点上限作适当调整，增加一个门诊选点选择，方便参保人就近就医，体现惠民政策“以人为本”。

 

具体如下：

 

原来选定一家基层医疗机构为门诊选点的，可再增加选定一家非基层医疗机构为门诊选点；原来选定一家非基层医疗机构为门诊选点的，可再增加选定一家基层医疗机构为门诊选点。

 

引导资源下沉，补齐基层短板

 

《意见》鼓励群众在基层定点医疗机构首诊、推动双向转诊。规定：经基层选定医疗机构转诊的，参保人的报销比例可提高10个百分点，通过医保基金支出向基层倾斜，充分发挥医保支付在解决基层医疗卫生资源不足、服务能力不强问题上的引导作用。

 

具体如下：

 

职工医保参保人增加门诊选点后，提高转诊报销比例，即经基层门诊选点转诊后30日内在非基层门诊选点就医的，报销比例由50%提高至60%；未经转诊直接到非基层门诊选点就医的，报销比例仍为50%不变。

 

 

引导参保人基层首诊，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，并通过增加基层门诊选点人数，增加基层门诊选点包干结算额度，促进医疗资源向基层下沉，这与江门市即将出台的医保城乡一体化改革方案相衔接，也符合未来“三医联动”改革和医保制度改革试点建设的方向要求。

 

提升保障，兜住底线

 

增加门诊选点后，参保人可以同时享受两个选点的报销额度，通过落实群众门诊统筹待遇，兑现惠民承诺。

 

具体如下：

 

选定两个门诊选点的职工医保参保人，相应享受基层门诊选点600元/年和非基层门诊选点480元/年两个累计报销额度，比原来只选一家门诊选点增加一个报销额度，参保人待遇水平得到进一步提高。

 

“最高报销额度不能跨年度使用”政策不变，即当月累计未达到最高报销额度，可结转下月使用，但不能跨年度使用。

 

举个例子：参保人在1-11月在基层门诊选点没有发生医保费用报销，其11月最高报销额度为550元=50元（基层门诊选点每人每月累计最高报销额度）*11个月，然后参保人11月在基层门诊选点发生了范围内医疗费用700元，医保报销了490元=700元*70%，其11月未使用的报销额度为60元=550元-490元。所以，12月最高报销额度为110元=60元（11月未使用的报销额度）+50元（基层门诊选点每人每月累计最高报销额度）。若12月份没发生费用，而下一年度1月份发生费用，则1月份的最高报销额度为50元。

 

要强调的是：最高报销额度是一般保险中最高赔付额度的概念，即当保险发生赔付时的最高金额支付限额；当保险没有发生赔付时，将不会发生金额支付。